Por Hernán Andrés Kruse.-

EL DERECHO A LA SALUD Y LA EQUIDAD: TÉRMINOS POLISÉMICOS

EL DERECHO A LA SALUD DESDE DIFERENTES ENFOQUES: CONSENSOS Y DISENSOS

“El derecho a la salud posee diferentes significados e implica diferentes connotaciones dependiendo si el enfoque es filosófico, jurídico o histórico. Cuando desde esas diferentes disciplinas hablamos del derecho a la salud no siempre estamos hablando de lo mismo. En principio, bastaría aclarar el sentido –la perspectiva- sobre la cual nos referimos a este derecho. Por ejemplo, si nos referimos en un sentido filosófico, este sentido nos remonta a la intersección entre ética y política dada por el marco teórico de justicia/igualdad que se aplica a la justificación filosófica del derecho a la salud. Ahora bien, dado que desconocemos lo transdisciplinario estas diferentes perspectivas pocas veces se unen para integrar disciplinas, y menos aún para integrar saberes.

Desde lo jurídico el reconocimiento del derecho a la salud como derecho humano se encuentra explícito en diversos documentos internacionales, formando parte del conjunto de derechos económicos, sociales y culturales (segunda generación). Entendido como derecho universal, el acceso igualitario a la atención de la salud, garantizado y financiado con recursos públicos (universalización de la salud), surge en la Europa de Posguerra, en pleno apogeo del Estado de Bienestar. Su primera formulación legal nos remonta, a nivel internacional, al Informe del Lord Beveridge (1942). Mientras, en Argentina en la década del 40 la esfera pública crece exponencialmente, y dentro de ella la salud se transforma en cosa pública (Estado de compromiso). Los derechos sociales, en particular los de la salud, se expanden. Esta conquista del derecho a la salud implica reconocer la salud como el derecho del ciudadano y la responsabilidad del Estado en la cobertura y aumento de accesibilidad de los servicios. Siguiendo aquí a Vidiella es en 1994, momento de implementación del libre mercado en Argentina, cuando se incorpora -paradójicamente- el derecho a la salud en nuestra Constitución argentina, otorgándole jerarquía constitucional a Declaraciones y Pactos Internacionales e introduciendo nuevos derechos y garantías en el art. 42, y bajo el concepto de calidad de vida. Por otra parte, además de la Constitución y Tratados Nacionales, este derecho se afianza en Leyes, Decretos y Resoluciones nacionales; Constituciones y Legislación provincial y municipal, algunos de las cuáles serán mencionadas seguidamente.

Asimismo, cuando nos referimos al derecho a la salud desde una mirada histórica observamos que existen diferentes formas de aproximarnos al mismo. De acuerdo a Tobar existen tres niveles de estudio para aproximarnos históricamente al análisis de la salud: a) la situación de salud de la población (indicadores epidemiológicos); b) sus políticas de salud (salud como problema público en el cual el Estado asume un rol activo) y c) su sistema de salud. En relación a este punto, nuestro trabajo refiere al punto b, a las políticas públicas y al problema de equidad en la concepción del derecho a la salud, pero se encuentra limitado al enfoque intradisciplinario conceptual y al momento político actual. La política de salud implica que la definición de salud es un problema público en el cual el Estado asume un rol activo. Dichas políticas son definidas como los planes de acción del Estado para reducir problemas complejos y desigualdades en salud. De acuerdo a Tobar, esta visión de la política se vincula con la democratización de la sociedad y del Estado. Hacer política es transformar la realidad presente.

Dicho esto, consideramos oportuno aclarar que no nos interesa el relato histórico y repetitivo de políticas públicas (si bien señalaremos un camino histórico en lo que hace a concepciones de salud y justicia en salud). Nuestro modesto aporte conceptual para la transformación de la realidad busca poner en evidencia la injusta deuda histórica en una dimensión clave del derecho a la salud: la dimensión cultural”.

DIMENSIONES DEL DERECHO A LA SALUD

DIMENSIÓN DE JUSTICIA DISTRIBUTIVA

“Cuando hablamos del derecho a la salud desde la filosófica política nos ubicamos en los debates sobre complejos marcos teóricos de justicia social y justicia en salud, los cuáles brindan la justificación del derecho a la salud como así también de sus criterios de acceso, distribución y racionamiento sanitario. Por ejemplo, desde el liberalismo igualitarista todas las personas tienen derecho al acceso igualitario a la atención de la salud por ser personas morales, independiente de factores moralmente irrelevantes -raza, condición social, trabajo, etnia, género, entre otros-. El nudo problemático de esta justificación, más allá de su abstracción, se encuentra en promover la igualdad de oportunidades de todo ciudadano para el desarrollo de su plan de vida, pero en base a un criterio restrictivo: el rango normal de oportunidades definido desde la normalidad natural (Rawls-Daniels). “El concepto de equidad fue desarrollado en países centrales en la búsqueda de compensar los efectos sociales del abandono de las políticas universalistas del Estado Benefactor. Esta no es la situación en nuestras sociedades latinoamericanas (…), por lo tanto el concepto de equidad debe ser problematizado y contextualizado” (Spinelli; H; Alazraqui).

Ahora bien, la salud no puede aislarse de lo social, del medio ambiente, de la cultura, de las condiciones laborales, de las relaciones sociales (determinantes sociales). Así, en el debate filosófico sobre el derecho a la salud tampoco existe una única justificación del mismo, desarrollándose diferentes alternativas en torno a esta teoría: a- las teorías comunitaristas, critican la abstracción y propone una concepción del bien común (Walzer), b- las feministas denuncias, a grandes rasgos, cuestiones históricas de opresión y de poder ausentes en la primera teoría distribucionista, y promueven el reconocimiento. No obstante, sin igualdad económica no existe reconocimiento real, como bien ha sido formulado por Fraser; c-en este sentido, desde corrientes marxistas y desde la medicina social latinoamericana, se plantea la importancia de analizar el contexto social en salud, replanteando el mismo concepto de salud desde la complejidad de la sociedad para la libertad real (Van Parijs).

Filho propone definir la desigualdad como la inequidad de lo que es no solamente evitable sino también desleal, vergonzoso e injusto, resultante de la injusticia social ante diversidades, desigualdades y diferencias. Finalmente, en un plano intermedio, d- la igualdad de capacidades reconoce la importancia de tener en cuenta la variabilidad subjetiva en relación al medio ambiente, considerando su especificación plural de acuerdo al contexto histórico y geográfico (Sen). Pero también existen corrientes filosóficas que niegan la existencia de este derecho, por considerar una invasión del Estado de disponer de nuestros bienes a través de impuestos no consentidos -comprendiendo esta definición de bienes como propiedad absoluta- (Nozick-Englehardt).

A nivel de políticas de salud, como por ejemplo, el programa Cobertura Universal de Salud (CUS) implica, en primer lugar, una dimensión de afectación de las políticas distributivas al considerar como “gasto público” la inversión social en salud pública, afectando a los sectores en situación de indigencia, pobreza, que emergen en contexto de aplicación de ajustes estructurales, ante el encarecimiento de los servicios de medicina prepaga, el deterioro de los servicios públicos, el encarecimiento de las obras sociales y de los medicamentos. Constituye una vuelta al modelo neoliberal de canasta básica y APS Selectiva para pobres. Pero, al mismo tiempo, estas políticas tienen una dimensión de racionalidad económica monocultural, ya que la satisfacción de las necesidades en la dimensión social salud/sanitaria, son pensadas desde la centralidad empresarial y mercantil. No obstante, el campo semántico propuesto sigue sesgado culturalmente, al utilizar nociones que, por tratar instrumentalmente a la naturaleza como entorno ambiental de la salud (definida, eso sí, en los amplios términos de la OMS relacionada con el bienestar y la calidad de vida), ejemplificado en el recurrente uso de términos como servicios ambientales, recursos naturales, capital natural, social, humano, etc.”

CONCLUSIÓN

“El derecho a la salud, pensado en un contexto socioculturalmente complejo y plural, implica no sólo una idea horizonte que articule los aspectos de redistribución y reconocimiento, sino también exige una idea de igualdad que no inferiorice socialmente ni homogeneice culturalmente, e incorpore la dimensión de justicia epistémica. A la erosión de los fundamentos económico-sociales de la salud pública se articula la negación del reconocimiento a la dimensión cultural del derecho a la salud, que afecta especialmente a los pueblos originarios y campesinos, pero también a los sectores populares urbanos migrantes, inmigrantes, mestizos o de pueblos originarios en ámbito urbano. Hace falta también aquí una noción fuerte de diálogo intercultural que involucre activamente las ideas de relación con la naturaleza y sus incidencias en la salud de los pueblos originarios y campesinos, los saberes prácticos al respecto de las comunidades tradicionales y originarias.

Abordar desde esta perspectiva la formación de los profesionales de la salud exige un replanteamiento radical y diagnosticar la multidimensión que afecta a los macro y micropoderes que inciden sobre l bien social salud, incluyendo la dimensión de colonialidad del saber. Desde estas premisas es posible también enriquecer las nociones de medicina social y de derecho de la salud, desde una dimensión intercultural. Toda política pública que se haga cargo de estas dimensiones de la salud tiene el desafío de articular formatos de genuino diálogo y participación que incorpore las experiencias de saberes prácticos de las comunidades originarias y campesinas, desde su contexto territorial de vinculación con la naturaleza. En este sentido, la “justicia en salud” implica actuar sobre la complejidad de problemas que inciden en la salud, incluyendo la naturaleza, el modelo social productivo, los problemas de poder, género y abordaje intercultural (demodiversidad en salud), y la integración de saberes.

La revalorización de conceptos propios como “buen vivir”, proveniente de la tradición indígena, permite replantear la finalidad social de la justicia en salud, y exige la misma transformación del modelo productivo que produce relaciones insalubres con los otros, con el entorno social, con la misma naturaleza, afectando principalmente a las comunidades vulnerables y a los excluidos. Por lo tanto, no basta con el acceso igualitario hospitalario para atender la enfermedad. Es necesario replantear prácticas profesionales, prioridades y modelos de investigación, como así también formas de vida y organización social para proteger nuestra salud, nuestra naturaleza, comenzando por incluir en nuestras universidades y centros de investigación la dimensión perdida de la interculturalidad y justicia epistémica”.

(*) María Graciela De Ortúzar y Alejandro Médici: “El “derecho a la salud” como derecho humano: Abordaje conceptual transdisciplinar” (Investigaciones Socio-jurídicas Contemporáneas-La Plata: Malisia-2019)

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