Por Hernán Andrés Kruse.-

MERCADO, INDUSTRIA TECNOSANITARIA Y GESTIÓN SANITARIA

“Este sector asumió mayor protagonismo durante el proceso de globalización. Hoy asumimos como normal que el desarrollo tecnológico prefiera las áreas más lucrativas y con orientación a los países o pacientes de mayores ingresos, muchas veces desatendiendo a los de menor ingreso y mayor vulnerabilidad. Por interés en algunos casos, o desinterés en otros, se dejan de producir tratamientos de gran efectividad y relativo bajo costo. Un ejemplo llamativo es la tendencia en algunos países desarrollados a la desaparición de cefalosporinas de 1ra generación y presentaciones de gran rendimiento posológico de aminopenicilinas, lo que conlleva la prescripción de costosos antibióticos de 2da o 3ra línea en patologías prevalentes que no lo requieren. También se utilizan técnicas de dudosa ética para la promoción de productos (dádivas, prescripciones costosas a cambio de incentivos, etc.).

La extrapolación de estrategias de gestión basadas en el mercado a la gestión sanitaria conduce a estrepitosos fracasos al ignorar variables relacionadas con la atención de la salud. Cuando se pretende gerenciar un sistema sanitario como si fuese una fábrica, se ignoran conceptos elementales de nuestro arte-ciencia. Cabría preguntarse si pueden ser necesarios los mismos minutos para asistir a un paciente en un barrio pobre en una situación de crisis, que una consulta para retirar una receta médica de un antihipertensivo de última generación. Impacta también de forma negativa la tendencia a priorizar la atención de tipo institucional en detrimento de la atención personalizada (guardias médicas, domicilios, servicios de ambulancias para patología banal, etc.). La imposición de estrategias mercantilistas a la atención de la salud, pretende llevarnos a un nuevo concepto: “Medicina Basada en la Eficiencia” con los peligros que conlleva considerar la eficiencia en términos económicos y no de morbilidad, mortalidad, calidad de vida, etc.”

MERCADO. FORMACIÓN MÉDICA E INVESTIGACIÓN

“Si consideramos que los dos pilares fundamentales sobre los que se basa nuestra profesión son el conocimiento científico y el esencial enfoque humanístico que tiene el acto médico, parecería razonable pensar que ambas áreas deberían ser desarrolladas y enseñadas en profundidad desde el pre-grado. No obstante, en muchos programas de formación médica actuales, encontramos que el espacio curricular destinado a Ética, humanización del acto sanitario, relación médico-paciente, es escaso. Asimismo dentro del enfoque científico, se fomenta el interés por lo exótico o infrecuente, relacionando el diagnóstico con observaciones que ponen lo académico por encima de lo humano. De este modo el diagnóstico tiende a convertirse en un fin en sí mismo y no un vehículo para mejorar la vida de nuestros pacientes. La investigación suele tornarse elitista y sus resultados se proponen como verdades incuestionables descalificando aquellas cuestiones de difícil cuantificación, pero a la vez vitales para el paciente, como son el tiempo de consulta, la calidad del vínculo médico-paciente, la atención personalizada, etc.

La investigación tiende a quedar relegada a grandes centros o a instituciones que cuentan con financiamiento y que no siempre están exentas de conflictos de intereses. El culto a la investigación científica frecuentemente carece de la humildad necesaria para asumir que existen sesgos, muchas veces inapreciados, que pueden rebatir los conceptos establecidos. Bastaría con leer publicaciones de hace 20 o 30 años para darnos cuenta de que lo que entonces resultaba evidente, hoy puede ser inadmisible. Los profesionales de la salud que no integran instituciones líderes en la investigación quedan relegados a una categoría menor. Casi sin poder participar de la construcción de conocimiento y siendo actores principales de la atención médica, se convierten en meros usuarios del conocimiento impuesto. Como sociedad deberíamos preguntarnos sobre quién investiga, por qué investiga, qué investiga y quiénes ganan con lo que se investiga. No siempre la declaración de conflictos de interés responde estas preguntas”.

MERCADO Y PERSONAL SANITARIO

“Los profesionales de la salud muchas veces percibimos que hubo un proceso que convirtió a la Medicina de una profesión independiente en una dependiente (asalariado, prestador, etc.). Este cambio no está relacionado solo con cuestiones de organización de un sistema sino que modifica aspectos esenciales de la práctica cotidiana. El primer tema que debemos enfrentar, y sin tabúes, es el de la plusvalía. Comenzaremos por definirla”.

PLUSVALÍA

“Acrecentamiento del valor de una cosa por causas extrínsecas a ella (Real Academia Española). Expresión monetaria del valor que el trabajador asalariado crea por encima del valor de su fuerza de trabajo y que se apropia gratuitamente el capitalista. Esto es, la expresión monetaria del plustrabajo. A la relación central y prioritaria del acto médico como es la que existe con el paciente, se agregan nuevos actores: las corporaciones tecno-sanitarias y aseguradoras, los gestores administrativos, etc. Su aporte en la humanización de la salud y la aplicación del conocimiento científico es muy pobre, pero su protagonismo en decisiones sanitarias es determinante. Desde el punto de vista económico son quienes se apropian de la plusvalía, quedándose con una porción sustantiva de los recursos destinados a la atención de la salud. Así, estas causas extrínsecas al acto médico se apropian de los recursos destinados a la salud: los costos de gestión sanitaria, el lucro de la industria tecno-sanitaria y farmacológica, los seguros de responsabilidad profesional, los fármacos y tratamientos de alto costo y relativa eficacia, la realización de exámenes complementarios innecesarios, etc.

Desde el punto de vista del personal sanitario, cuanto mayor es el peso de la plusvalía, se deberán atender más pacientes para poder garantizar la subsistencia económica del médico. El tiempo creciente que demanda la formación profesional, es tiempo que se resta a la asistencia. Otros actores que modificaron negativamente la relación entre el paciente y el sistema de salud son aquellos letrados que distorsionaron el concepto de justicia convirtiendo el litigio en un negocio. El daño que causan no es solo el relacionado con el caso en que litigan sin fundamentos, sino también en la respuesta reactiva que el colectivo sanitario asume para evitar este flagelo. El concepto de medicina defensiva (se solicitan exámenes complementarios innecesarios y costosos o interconsultas sin fundamento, o se prescriben medicaciones más por miedo que por juicio clínico), resta recursos al sistema de salud, y establece un escollo para la relación médico-paciente al generar el prejuicio de que quien atendemos es también quien nos puede demandar por tecnicismos. Afortunadamente son pocos los juicios que prosperan y obedecen a causas justas, pero el impacto sobre la atención de la salud no es proporcional a esta realidad”.

MERCADO Y PACIENTES

“Así como el paciente es visto como un Cliente por el sistema de salud, existe un cambio en la percepción de la propia salud por parte de la sociedad, asimilándola a una Mercancía. Entre los cambios profundos en la relación médico-paciente vemos: 1) Se exigen resultados con celeridad, rótulos y diagnósticos precisos ante cada consulta (aun por patología banal). 2) Se confía más en la erróneamente supuesta objetividad de exámenes complementarios muchas veces innecesarios y costosos por sobre el valor de la palabra y de una adecuada semiología. 3) Un acto médico no es percibido como completo si no lleva algún tratamiento tangible, especialmente fármacos sintomáticos. 4) Se valora más el Servicio (rapidez, atención domiciliaria, etc.) que la atención personalizada por un médico de cabecera.

OTRA SALUD ES POSIBLE

“El rumbo que tomó la salud como consecuencia de la mercantilización, puede ser modificado de un modo favorable, y este artículo intenta proponer un debate serio sobre los distintos niveles de decisión”.

MEJORAR LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

“Es imprescindible reconocer que el vínculo médico-paciente es la piedra fundamental en que se basa un sistema de salud. Puede estar influenciado por múltiples variables, pero no pueden faltar dos elementos: vocación y confianza. La vocación es la condición sine qua non del buen ejercicio profesional. Es la que motiva a relacionarse con los pacientes del mejor modo, hace que los conocimientos posean un valor superior a su simple adquisición, y que se reconozca al bienestar del paciente como nuestro más preciado objetivo. La confianza del paciente es vital para la relación. Sin ella, el valor de la palabra se esfuma, la aceptación de los mejores consejos y tratamientos se relativiza, y la oportunidad de una relación estrecha, íntima y profunda, se banaliza”.

MEJORAR LA FORMACIÓN MÉDICA Y LA INVESTIGACIÓN

1) Formación.

“Debemos priorizar en la formación de los profesionales, temas como atención humanizada, ética, prescripción responsable, etc. Centrar la atención en lo infrecuente o exótico, indirectamente le resta importancia a lo prevalente, que es lo más trascendente para mejorar la vida de nuestros pacientes. Deberíamos enseñar que gastar mucho no es lo mismo que gastar bien y que la medicina defensiva solo sirve para derrochar recursos que en vez de destinarse a cuidar la salud, se destinan a maximizar los beneficios empresariales. La universidad debería mantenerse ajena a intereses económicos espurios y convertirse en el faro que oriente la formación médica hacia una salud con excelencia académica y basada en la ética como doctrina”.

2) Investigación

“Se debería fomentar la investigación con sentido social, cuyo principal fin sea lograr mejor salud para la mayor cantidad posible de personas. Cuando lo rentable se prioriza por sobre lo necesario, se está decidiendo que los más vulnerables sean los primeros en desatenderse al momento de investigar. La comunidad médica debería ser protagonista, y no prestarse a investigar sin contemplar un fin social en sus objetivos”.

MEJORAR LA INDUSTRIA TECNO-SANITARIA Y LA GESTIÓN SANITARIA

“La industria tecno-sanitaria es un sector de gran importancia para la salud pero sus intereses económicos se deberían articular con las reales necesidades de la población y no a la inversa. Las líneas directrices sobre qué se investiga y para quién se produce, no deberían ser independientes del control estatal y de los OIS. Entender que este sector se regule solo por reglas de oferta y demanda, es no comprender su objetivo fundamental. Cuando rentabilidad económica y prevalencia de enfermedades se contraponen, debería quedar claro que la prioridad es la población. Deberíamos repensar los modelos de gestión centrándolos en la perspectiva sanitarista y utilizando bajo su órbita los recursos administrativos más idóneos y no a la inversa.

Una gestión de salud dirigida por sanitaristas tendría más posibilidades de éxito sanitario que una gestión dirigida por gerentes o banqueros. Se deberían establecer mecanismos de realimentación de la información con pacientes y personal sanitario. Una innecesaria intermediación solo aporta elevados costos asociados a una burocracia evitable y resta recursos a la atención directa de los pacientes. Podemos construir una gestión sanitaria moderna desde nuevos paradigmas, donde la “calidad” esté por encima de la cantidad o la rentabilidad y donde los gestores puedan interpretar que la diversidad y complejidad de la atención médica no puede ser sometida exclusivamente a valoraciones numéricas o de tiempo máximo de consulta”.

MEJORAR LOS GOBIERNOS Y ORGANISMOS INTERNACIONALES

“En todo cambio estructural, es necesaria una actitud clara y valiente de los gobernantes. Si velan por los intereses de la población más que por intereses sectoriales, se abren numerosos caminos para resolver problemas sanitarios postergados o desatendidos. El control de la atención sanitaria, sus resultados y los recursos requeridos, no pueden estar ajenos a los organismos responsables (OIS, gobiernos). La regulación de investigación y producción tecnosanitaria es una obligación indelegable. En Argentina, deberíamos pensar en crear un sistema nacional de salud y seguridad social con máxima cobertura, financiamiento adecuado, regionalización de la atención médica, sin superposiciones, enfocado en necesidades de la población y no solo en las de organismos de gestión, intermediarios, prestadores, etc. A nivel internacional, seguramente estaríamos más cerca de lograr “Salud para todos” si la WHO-OMS establece la estrategia y el WB-BM se dedica a financiarla que si dejamos en manos de este último las prioridades de la salud de nuestros países”.

REFLEXIÓN

“En nuestra formación, muchos tuvimos la posibilidad de aprender sobre la esencia de la medicina, cosas que no siempre están en los libros. Maestros de la talla de Florencio Escardó, Carlos Gianantonio, Mario Rípoli, Alberto Agrest, etc. dejaron un mensaje que nos obliga a mirar nuestra profesión despojándonos de nuestros intereses. Muchos diagnósticos y tratamientos que hoy son una verdad absoluta, dentro de 50 años seguramente serán absurdos, pero algo seguirá siendo incuestionable: mirar a los ojos, estrechar la mano, escuchar con atención, hablar con afecto y querer a nuestros pacientes”.

(*) Pablo R. Justich: “¿Medicina basada en el mercado o medicina basada en el paciente?” (Hospital La Vega-Murcia-España-2014).

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