En aquellos países azotados por el Covid-19, en aquellos países cuyos sistemas de salud han sido rebalsados por este feroz tsunami biológico, se plantea lo que el doctor Antonio Gioacchino Spagnolo denomina “el dilema de la última cama”. Cuando los pacientes graves superan en número a las camas de terapia intensiva disponibles, los médicos que están en la trinchera son conscientes de que no podrán atender a todos por igual. ¿Qué criterio deben utilizar frente a semejante situación límite? Sinceramente no me gustaría estar en el pellejo de esos médicos que no tienen más remedio que elegir a quiénes salvar y a quiénes dejarlos librados a su suerte. A continuación paso a transcribir el reportaje efectuado por la revista especializada Humanitas al citado galeno, donde analiza esta delicadísima cuestión.

Pontifica Universidad Católica de Chile

Humanitas

Revista de Antropología y cultura cristianas

Los dilemas éticos que plantea el nuevo coronavirus

(17/3/020)

Si alguien inicialmente subestimó el peligro, el estado de emergencia ahora está claro para todos, especialmente para los italianos donde las unidades de cuidados intensivos hospitalarios están llenas, muchas instalaciones se han transformado y se han creado zonas especiales dedicadas al Covid-19. Parece no haber espacio para todos, el problema es tener que elegir a quién curar. Alessia Amore, abogada y bioeticista, entrevistó al profesor Antonio Gioacchino Spagnolo, coordinador de la sección de Bioética y Humanidades Médicas del Departamento de Seguridad y Bioética de la Universidad Católica del Sagrado Corazón de Roma para Formiche.net publicada bajo el título “Terapia intensiva, principi etici ed emergenza Covid-19. Parla il prof. Spagnolo”.

Amore: Hace unos días se publicaron las recomendaciones de ética clínica de la Sociedad Italiana de Anestesia, Analgesia, Reanimación y Cuidados Intensivos (Siaarti). Acuerdan favorecer “la mayor esperanza de vida” entre aquellos que deben ser hospitalizados en cuidados intensivos, en una situación de desequilibrio entre las necesidades clínicas reales de la población y la disponibilidad efectiva de recursos. ¿Está de acuerdo con el criterio acordado por la Siaarti? ¿O hay otros principios éticos que se podrían aplicar en situaciones de emergencia, dada la imposibilidad de tratar a todos de la misma manera?

Spagnolo: Este es el llamado “dilema de la última cama” que indica los problemas que surgen cuando, en ausencia de recursos suficientes, los médicos tienen que “elegir pacientes” (por lo general, son los pacientes los que eligen a los médicos). Se deben definir las prioridades en el uso de los recursos para que el principio terapéutico y el principio de justicia puedan combinarse. Este es el procedimiento de clasificación, que normalmente se lleva a cabo en las salas de urgencia, pero que se vuelve particularmente relevante cuando la elección implica que algunas personas no serán tratadas porque no cumplen con los criterios definidos para la asignación de recursos, lo que puede tener como consecuencia la muerte del paciente. Las pautas de la Siaarti nos ilustran un escenario de guerra que representaría la extrema y peor de las hipótesis a las que podría conducirnos esta epidemia. Es una posibilidad que puede ocurrir pero que tal vez podría haberse comunicado mejor, representando de hecho una posición que incluso en situaciones de emergencia adopta el concepto de proporcionalidad de los tratamientos. Ante este dilema, los diversos autores que han reflexionado sobre el tema, en lo que se llama la medicina de los desastres (el Consejo de Europa ya había publicado en 2002 un buen manual de ética ante las diversas situaciones que podría ocurrir en desastres, un manual en el que mi difunto maestro Elio Sgreccia había colaborado), consideran dos opciones que podrían tenerse en cuenta: el criterio de temporalidad, donde se ofrece tratamiento a aquellos que acuden primero (primero que llega, primero que se atiende), o un criterio de pronóstico, reservando los recursos disponibles para aquellos que pueden beneficiarse más teniendo más posibilidades de ser salvados. En el primer caso, se destaca claramente la dedicación del médico a cada paciente que lo necesita y a quien ofrece todos los recursos disponibles. A veces, sin embargo, dado que no hay necesidad de asignar el recurso a otros que lo necesitan, uno puede caer en la tentación de extender los tratamientos sin una justificación real, configurando así una obstinación irrazonable para continuarlos, lo que sería éticamente negativo desde un punto de vista ético-deontológico y también legal. En el segundo caso, el médico debe tener en cuenta los recursos disponibles y esforzarse por identificar la proporcionalidad de continuar un tratamiento para que el paciente que tenga las características clínicas pueda beneficiarse del recurso. Esto no significa quitarle los recursos a otro sino decidir que ya no es proporcional para el otro. Entonces, el dilema está precisamente en identificar la proporcionalidad / desproporcionalidad de los tratamientos en los que, sin embargo, no es posible definir criterios a priori como la edad, la posición social u otros criterios arbitrarios: la evaluación deberá realizarse en la cama del paciente, en la singularidad de caso. Esta es la razón por la cual los consejos de ética clínica pueden ayudar al médico que debe tomar las decisiones apoyándolo en esta elección.

Algunos pacientes con coronavirus son tratados con medicamentos que aún se están probando o con medicamentos destinados a otras indicaciones terapéuticas. Mediante el llamado uso compasivo, el fabricante puede dispensar el medicamento de forma gratuita si parece mostrar evidencia significativa durante las pruebas que aún están en curso. O, con un uso no indicado en la etiqueta, se puede administrar un medicamento fuera de las indicaciones proporcionadas. En estos casos, no se trata de una práctica clínica, sino de implementar medidas especiales en el caso de que los medicamentos disponibles no muestren efectos positivos. El paciente ingresa entonces a una experimentación clínica. Pero, ¿qué ocurre si ese paciente está inconsciente? ¿Quién debe firmar el consentimiento informado? ¿Es suficiente el consentimiento de un miembro de la familia y un consentimiento diferido? Los comités de ética se utilizan para garantizar la seguridad del paciente que se somete a un experimento, pero no existen pautas uniformes, ni la regulación es clara. ¿Cómo procede en estos casos usted, que es vicepresidente de un comité de ética?

El uso compasivo (que prefiero llamar uso terapéutico de medicamentos experimentales) debe distinguirse del uso no indicado en la etiqueta. En el primer caso, se trata de medicamentos que todavía se están probando o que han completado ensayos clínicos pero que aún no están en el mercado y, por lo tanto, no se pueden usar en el público general para la patología para la que se han probado. En el segundo caso, se trata de medicamentos que ya están en el mercado pero con otra indicación clínica y que los médicos consideran útiles (en base a informes de casos o estudios preliminares) incluso en situaciones distintas de aquellas para las que están registrados. En ambos casos, y para situaciones motivadas y urgentes, es útil y ético “probarlos”, como también lo establece la Declaración de Helsinki, y en este caso los Comités de Ética tienen el deber de reunirse lo antes posible para expresar su opinión sobre tales solicitudes médicas para sus pacientes individuales. Por supuesto, todos los criterios éticos también deben protegerse en este caso como en las situaciones de experimentación planificadas. Debe haber un plan terapéutico preciso, una documentación científica que indique una posibilidad razonable de beneficio y un riesgo proporcional (de hecho, se debe tener cuidado de que el medicamento experimental no represente para el paciente crítico una causa adicional de daño, de acuerdo al principio ético primum non nocere (ante todo, no dañar)), un consentimiento informado que instruya al paciente sobre los beneficios, pero también sobre los riesgos que corre. Sin lugar a dudas, en muchas situaciones críticas, el paciente no tiene la posibilidad de expresar un consentimiento, como cuando se encuentra intubado o inconsciente. En este caso, dado que no existe una orientación ético-legal precisa, se pueden considerar diferentes soluciones.

La legislación no es clara sobre las pruebas en situaciones de emergencia. En el caso de eventos adversos graves, sin un consentimiento informado firmado por la persona sometida al tratamiento experimental, ¿qué sucede? ¿La responsabilidad recae en el médico? En el caso de un paciente que no puede firmar un consentimiento informado y que podría beneficiarse de estar “inscrito” en un estudio clínico y poder aprovechar un medicamento experimental, ¿cómo se debe proceder?

Es necesario distinguir las intervenciones en pacientes en situaciones de emergencia, donde estas intervenciones ya están indicadas para la patología a tratar y son parte de la práctica clínica, y las intervenciones de naturaleza experimental que se refieren a un protocolo preciso o incluso a una hipótesis científica donde todavía no hay evidencia clara de eficacia. En el primer caso, el médico puede confiar en el estado de necesidad y continuar con el tratamiento incluso si no es posible obtener el consentimiento, asumiendo la responsabilidad como en cualquier práctica clínica, teniendo en cuenta las pautas relevantes emitidas por sociedades científicas. También en este caso, una consulta previa con el consultor de ética o con el Comité de Ética para la práctica clínica posiblemente también podría expresar su diligencia al proceder con la intervención. En el segundo caso, la naturaleza experimental y de investigación, en la que un beneficio no es seguro y el objetivo, aunque éticamente aceptable, es obtener datos científicos que puedan ser útiles para futuros pacientes, el consentimiento se vuelve indispensable. Pero la incapacidad de obtenerlo dadas las condiciones de los pacientes lleva a diferentes soluciones, aunque no aceptadas por unanimidad por los Comités de Ética. Éticamente, es posible aprovechar el consentimiento diferido del paciente (comienza con la aprobación del Comité de Ética incluso sin el consentimiento y se le solicita confirmación al paciente si acepta continuar el tratamiento) o la no oposición de los miembros de la familia al uso del medicamento experimental (si los tutores o administradores de apoyo no son nombrados explícitamente, los miembros de la familia no pueden dar su consentimiento legal). En otros países, se nombra un tercero independiente, posiblemente también identificado por el Comité de Ética, que aboga por el paciente (a nivel europeo, de hecho, en algunos estudios, se requiere el nombramiento de un Asesor de Ética Independiente, que se ocupa específicamente de proteger a los pacientes de enlistarse) a partir de la lectura y aprobación del consentimiento informado.

Teniendo en cuenta el federalismo regional existente en Italia, ¿aceptaría volver a incluir la “protección de la salud” en la lista de asuntos de competencia exclusiva reservados al Estado y no a los competidores entre el Estado y las Regiones? Esto podría evitar ambigüedades y desigualdades causadas por la adopción de diferentes medidas entre regiones.

La salud de los ciudadanos y el derecho a la atención médica no se concilian con una atención médica regionalizada en la que la equidad en el acceso a los recursos de salud no está garantizada, lo que crea disparidades entre las diferentes regiones con respecto a la atención que se reservará a sus ciudadanos. En la perspectiva de una ética personalista, tenemos dos principios fundamentales que deben ser respetados, dos principios estrechamente relacionados entre sí: el principio de sociabilidad y el principio de subsidiariedad. El principio de socialidad compromete a cada persona a realizar comportamientos personales que participan en la realización de bienes para sus semejantes y, por lo tanto, requiere la conciencia de que la vida y la salud no son solo un bien personal, sino también un bien social. En este sentido, la atención a las disposiciones ministeriales con respecto a la adopción de estilos de vida apropiados, el cumplimiento de las vacunas para protegerse a sí mismos y a los demás, la limitación de la libertad para prevenir la propagación de la infección, etc. son todos comportamientos personales que se refieren al deber de salud (a menudo solo se enfatiza el derecho a ello). El principio de subsidiariedad, por otro lado, compromete a la comunidad a proporcionar una mayor ayuda donde hay más necesidad (para tratar a los que necesitan más atención y gastar más para los que están más enfermos). Por otro lado, no se debe suplantar ni reemplazar las iniciativas libres de individuos y grupos, sino garantizar su funcionamiento. En este sentido, las estructuras privadas o las distintas regiones pueden expresar su subsidiariedad y contribuir a la realización del bien de los enfermos para que la atención necesaria sea garantizada para todos los ciudadanos y no para los ciudadanos de una determinada región, incluso a costa de mayores sacrificios de parte de aquellos que pueden brindarlos.

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