El Coronavirus y una pregunta fundamental

Por Hernán Andrés Kruse.-

¿Qué sabemos del coronavirus Covid-19? es la pregunta fundamental que se formulan el Dr. Jesuswaldo Martínez Soria, la Mtra. Ma. Concepción Torres Ramírez y el Mtro. Ernesto David Orozco Rivera en un documento titulado “Características, medidas de política pública y riesgos de la pandemia del Covit-19” (Instituto Belisario-Senado de la república-México-marzo 2020). El artículo completo (con los párrafos que faltan, los gráficos y las referencias bibliográficas) se encuentra tecleando “pandemia y salud pública-pdf”.

¿Qué sabemos del coronavirus Covid-19?

Los coronavirus son una familia de virus que circulan en los seres humanos y en los animales, que causan distintas enfermedades respiratorias, entre ellas el resfriado común; se identificaron por primera vez en la década de 1960 y reciben su nombre de las puntas en forma de corona que se encuentran en su superficie. Todos los virus evolucionan para sobrevivir. Se da el caso de que los coronavirus que infectan a los animales lo hagan a una nueva cepa capaz de contagiar a las personas; así sucedió con los coronavirus causantes del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) en 2003, y con los del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS) en 2012, enfermedades graves que se convirtieron en epidemias y causaron alta mortalidad en los países afectados. La enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) –que inició como un brote de neumonía de causa desconocida en Wuhan, China, en diciembre de 2019– es causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2). Se transmite por contacto con una persona infectada, a través de pequeñas gotas que se expulsan al hablar, toser y estornudar, o por tocar una superficie u objeto que tenga el virus y posteriormente manipular la boca, la nariz o los ojos. Los primeros síntomas son fiebre, tos, fatiga y dificultad para respirar; en algunos casos la evolución deriva en enfermedades graves, como insuficiencia respiratoria aguda, neumonía y falla renal, y se llega a producir la muerte. Los factores de riesgo, identificados en un estudio que incluye 191 pacientes con Covid-19 confirmados por laboratorio en dos hospitales de China –54 de los cuales murieron antes del 31 de enero de 2020– son los siguientes (Zhou, Fei et al, 2020): antecedentes de hipertensión, diabetes y enfermedad coronaria; edad avanzada (lo cual probablemente se asocia con el debilitamiento del sistema inmune y el aumento de la inflamación); signos de septicemia (respuesta grave e inflamatoria del organismo a bacterias u otros microorganismos); valores sanguíneos asociados con trombosis.

Se trata de una enfermedad que se extiende con mayor velocidad que otras infecciones, incluso más que la gripe común. Cuando el número de personas infectadas por cada enfermo –lo que se conoce como tasa de reproducción (RO)– es superior a uno, la enfermedad tiende a extenderse con mayor celeridad. La tasa de reproducción del Covid-19 es de las más altas en comparación con otras enfermedades de su tipo: se estima que infecta en 2.68 personas por cada individuo contagiado, mientras que la tasa de la gripe común es de 1.28; solo es superada por la tasa del SARS que alcanza una cifra de 3.0 personas por individuo contagiado.

Desde el inicio de la pandemia, el ritmo de infecciones del Covid-19 ha sido mayor, incluso, que la de la gripe H1N1 y del SARS (…) Si bien es cierto que las tasas de letalidad podrían ajustarse debido a que puede haber muchos casos de enfermos de Covid-19 que aún no han sido detectados (Llaneras y Domínguez, 2020) por ser asintomáticos o por tener síntomas muy leves, los científicos creen que aún en esos casos una persona puede contagiar a otras. Así, se estima que existe un desfase de aproximadamente 10 días entre el momento en que una persona puede contagiar y el diagnóstico positivo; esto significa que el número de casos reportados en determinada fecha en realidad muestra el número de personas que podían contagiar 10 días antes. También significa que hay una gran cantidad de portadores del virus que contagiarán a otras personas por 10 días, hasta que acudan al médico y se les diagnostique (Santillán, 2020). El dilatado tiempo de incubación parece clave para la dispersión del virus y su dificultad en la identificación, por lo cual, si no se hacen pruebas a un número mayor de personas con sospecha de contagio se pierde capacidad de diagnóstico oportuno.

El inicio de la pandemia

Uno de los principales riesgos del Covid-19 sobre las condiciones de la salud pública es la aceleración del contagio entre personas, lo que ha provocado una rápida trasmisión del coronavirus a nivel internacional. Desde el 30 de diciembre de 2019, cuando la República de China reportó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) los casos de neumonía, la propagación del Covid-19 se dio rápidamente dentro de ese país y en otros de Asia, Europa y América. El 11 de marzo la Organización Mundial de la Salud realizó la declaratoria del Covid-19 como una pandemia debido a que: En las dos semanas anteriores el número de casos fuera de China se había multiplicado por 13 y el número de países afectados se había triplicado. Había más de 118,000 casos en 114 países, y 4,291 personas habían perdido la vida. Más del 90% de los casos reportados se encontraban en solo cuatro países. Dos de ellos (China y Corea del Sur) reportaban epidemias significativamente decrecientes. 81 países no habían reportado ningún caso, y 57 países habían reportado 10 casos o menos. En las siguientes semanas se esperaba un incremento mayor en el número de casos, muertes y países afectados. El aumento en el número de casos confirmados en China ha alcanzado dimensiones notables en comparación con otros países, sin embargo, los patrones de comportamiento parecen reproducirse por la velocidad de propagación del coronavirus.

La epidemia de Covid-19 en México

La primera persona con Covid-19 en México se identificó el 27 de febrero de 2020. Al 18 de marzo se habían confirmado 118 casos, se habían descartado 787 y se tenían 314 bajo estudio; asimismo, se notificó la primera defunción (SINAVE/DGE/InDRE, 2020) (…) Hasta el 18 de marzo de 2020, se habían registrado 118 casos de coronavirus en 24 entidades federativas (gráfica 7). 104 casos ocurrieron porque el virus fue importado al país por personas que lo contrajeron durante viajes al extranjero (España, Estados Unidos, Italia, Alemania, Francia, Cuba y Singapur), mientras que los 14 casos restantes se produjeron por contacto al interior del territorio nacional (Secretaría de Salud, 2020) (…) La existencia de 14 casos de contagio interno representa un antecedente de la expansión de la epidemia y de su transición a la siguiente fase: la transmisión local. Especialmente si se considera que esos casos pueden ser una muestra no aleatoria, ni representativa, del comportamiento que en realidad se puede estar gestando en la población, ya que el diagnóstico y la identificación de los casos confirmados por parte del sector público de la salud puede tener un alcance limitado por sus propias características institucionales (…).

Si bien en la mayoría de los casos registrados hasta el 18 de marzo el virus fue adquirido en el extranjero por personas que viajaron recientemente, se han identificado ya 14 casos por contacto en el interior del país, lo que supondría estar ya en la antesala de la fase 2. Cruz y otros (Páramo y Medina, 2020) especificaron un modelo matemático en el que se estima en 2.5 el número de infectados por cada persona enferma -lo que se conoce como tasa de propagación o número reproductivo básico (RO)-; desde este modelo la propagación de la enfermedad es algo inevitable y el brote se daría de forma exponencial entre el 20 y el 30 de marzo. Cruz et al. señalan que, con base en la experiencia de la epidemia de influenza H1N1 de 2009 en México, la estrategia de cerrar ciudades –como entonces la Ciudad de México y recientemente Wuhan, China, y algunas ciudades del norte de Italia– “es una de las más efectivas” para contener la epidemia (Páramo y Medina, 2020). Debido a que parece un hecho la propagación del Covid-19 en México a grandes grupos de población puesto que no hay motivos para pensar que se siga un patrón distinto a la evolución de la epidemia en otros países, el gobierno federal ha definido líneas de acción para cada una de las fases identificadas, pero existen retos en la información, que también se han enfrentado a nivel internacional, como: a- El número total de pruebas que se han aplicado y las disponibles en el país, pues de ello depende la identificación oportuna de la enfermedad. b. La manera en que se ha realizado el seguimiento de las cadenas de transmisión desde los primeros casos. c. La capacidad del sistema de salud para atender a los enfermos, en particular al amplio sector de población que, de acuerdo con la información disponible, es más susceptible de contraer la infección y de sufrir complicaciones que ponen en peligro la vida: quienes tienen antecedentes de hipertensión, diabetes y enfermedad coronaria, así como los adultos mayores. d. La estrategia para atender a la población incorporada al trabajo informal, que carece de servicios de salud. e. La forma en que se coordinan los servicios públicos de salud de nivel federal y estatal, con los servicios privados, tanto para la detección como para la atención de los casos identificados

Riesgos económico-sociales

El desempeño de la economía actual del país configura un entorno poco favorable para encarar los efectos que provocará la epidemia del coronavirus, por la fragilidad en el dinamismo productivo reciente y por la limitada capacidad de respuesta que tendrá la política fiscal para soportar los desequilibrios derivados de la desaceleración y de la incertidumbre en los mercados de bienes y servicios. Esta situación se verá aún más afectada si se confirman las perspectivas negativas en el crecimiento de la economía mundial, en particular la de los Estados Unidos. Con el estancamiento en el crecimiento económico que se registra en México desde el tercer trimestre de 2018, se perfila una situación de expectativas desfavorables para el desarrollo nacional, pues se han debilitado las cadenas de producción, la exportación, la inversión y el empleo, a lo que se suman los desequilibrios recientes sobre el tipo de cambio, los precios del petróleo y las caídas en la bolsa de valores. Este escenario se traduce en restricciones presupuestales, tanto en la capacidad para generar ingresos públicos como en las consecuentes reducciones al gasto. Asimismo, la consolidación de la política ortodoxa de disciplina fiscal que impide el endeudamiento del Estado y la aplicación de medidas anticíclicas, terminan por aumentar la fragilidad económica sobre la que va a impactar la epidemia del coronavirus. Respecto a las condiciones socioeconómicas de la población, la pobreza es uno de los factores más importantes que deben considerarse, pues permite estimar la capacidad de respuesta de la población mexicana ante la epidemia y sus consecuencias económicas: en 2018, 49.5% de la población, es decir, 61.7 millones de personas, se encontraban en condiciones de pobreza o pobreza extrema (Coneval, 2018).

Otro factor es la desigualdad en el acceso a derechos sociales, de los cuales interesa destacar aquellos que tienen relación directa con las condiciones sanitarias en las cuales se enfrentará la contingencia (Coneval, 2018): 20.2 millones de mexicanos no tienen acceso a servicios de salud. 24.7 millones no cuenta con servicios básicos en su vivienda, y 13.8 millones no tenía• condiciones mínimas de calidad y espacios. 25.5 millones de personas no tienen acceso a una alimentación suficiente y adecuada. A estas condiciones deben sumarse otras relacionadas con la situación laboral; en particular, destaca que en enero de 2020 la tasa de informalidad alcanzó 56% y la tasa de desocupación fue de 3.7% de la Población Económicamente Activa. En ambos casos se trata de personas sin acceso a servicios de salud. Adicionalmente debe considerarse que el comportamiento demográfico de los últimos años y las estimaciones de población para 2030 muestran la tendencia de la sociedad mexicana al envejecimiento, por lo cual en este año la población de 65 años y más –es decir, la más susceptible de sufrir complicaciones graves una vez contraído el Covid-19– alcanzó 9.7 millones de personas (CONAPO, 2018). Un dato complementario lo aporta el Instituto Nacional de Geriatría (2016): más de un tercio de las personas mayores viven con, al menos, dos enfermedades crónicas, lo cual incrementa el riesgo de muerte por Covid-19.

No sólo la transición demográfica de México representa un riesgo para el impacto de la epidemia del coronavirus, sino también la transición epidemiológica (Murayama y Ruesga, 2016). Con ella se ha incrementado el número de personas que padecen enfermedades crónico-degenerativas, lo que aumenta la probabilidad de muerte o de complicaciones en el estado de salud de las personas que sufran el contagio del Covid-19, como es el caso de la población que padece diabetes, hipertensión, enfermedades del corazón, o de pacientes en curso o en recuperación de padecimientos oncológicos u otras enfermedades crónico-degenerativas. Los flujos de migración internacional que pasan por territorio nacional rumbo a los Estados Unidos también significan un riesgo para la propagación del coronavirus. En su mayoría, se trata de personas de una elevada marginación que no tiene acceso a servicios sanitarios en su recorrido por el país y que están expuestos a las malas condiciones de alimentación e higiene durante su movilidad. Asimismo, las condiciones de marginación de la población que habita viviendas con escasez de bienes y servicios públicos como agua potable, drenaje y alcantarillado, o que viven en condiciones de hacinamiento y/o en zonas distantes a los servicios públicos de salud, se vuelven factores sociales que facilitan la propagación no sólo del coronavirus, sino de diversas enfermedades infectocontagiosas. La saturación y el estado de los servicios públicos para el transporte de pasajeros a nivel urbano, pueden representar un foco de propagación importante, si los recursos presupuestales, el personal y las acciones de mantenimiento no garantizan la higiene necesaria para los usuarios. El hacinamiento y la sobrecarga de pasajeros en el transporte urbano y conurbano evitan la sana distancia que conviene tener y es un desafío importante en caso de no tomar medidas de aislamiento y distanciamiento social.